Дијабет, висок притисок, ослабено срце, тромбоза, запушени вени, се дел од здравствени проблеми со кои се соочува Вера Русевска од Скопје. Таа е 78 годишна жена која ако прави редовни и превентивни прегледи ќе ја чини државата помалку пари, отколку здравствените третмани кои ќе и бидат потребни потоа. Проверката за состојбата на квантитетот на нејзините коски поради можност од остепороза, нејзиниот ендокринолог и препорачува да ја направи потребата декса снимка. И таа прв пат на 78 години тргнува во поход наречен „Мој термин“.

„Се изначекав, те немаше пуштено термини, те немале реагенси, па додека матичната ми закажа на специјалист кој после требаше да ме прати на снимање поминаа месеци. На крај немав нерви, ќерката ми закажа на приватно за 900 денари снимање си завршив работа, па толку такси ќе ме чинеше ако терав со државното“ вели таа.

Освен што нема доволно термини, втор проблем во оваа слика е што на овој преглед оди на 78 годишна возраст, иако здравствените протоколи налагаат жени во постменопауза и мажи на возраст од 50 до 69 години кои спаѓаат во група со ризик фактор за остеопороза да го прават тој преглед еднаш годишно.

Причините поради кои не се прават редовно ваквите „декса“ снимања се недостигот на пари во македонските здравствени установи. И тоа е само еден пример. Особено во пандемискиве две години македонските болници се заглавени во долгови до „гуша“, а дел од нив едвај работат со блокирани сметки. Општите болници во внатрешноста кои имаат блокирани сметки едвај постигнуваат да исплатат плати, а не можат да си ги платат сметките за струја, нити пак дополнителен медицинскиот потрошен материјал.

Последните податоци од Министерството за финансии покажуваат дека македонските болници, клиники и здравствени домови заедно заклучно со декември 2021 година должат 68 милиони евра. Во оваа сума не се пресметани дополнителните 29,5 милиони евра недоспeан и неплатен долг, по што пресметката покажува дека здравствените домови низ државата, клиниките и општите болници заедно должат над 97 милиони евра.

На пример, општата болница во Охрид минатата година неплатила сметки во вредност од 3,2 милиони евра. Нејзината банкарска сметка е блокирана од извршители поради неплатени сметки за струја. Редица доверители чекаат да си наплатат услуги кои и ги извршиле на болницата. Директорот на болницата Горан Балевски признава дека им се блокирани сметките на болницата и вели дека не можат да си ги платат сметките за струја.

„Не само со сметките за струја, целата состојба со ковидот, ако ви кажам дека сметките само за кислород се огромни. Да направам споредба пред ковидот кризата инфективното одделение трошеше една боца со кислород годишно, а за време на ковид кризата инфективно трошеше 200 боци во еден ден. Тоа е огромно зголемување на трошоците, па зголемени трошоци за дежурства, на сметките на општата болница, во поглед на сметките за струја. Тешко е да се води општа болница во кризата, а државата некако мора да помогне“ вели Балевски.

Тој објаснува дека финансиски болницата е неодржлива и не може да опостои, особено со толку доверители „на врат“.

„Многу тешко издржуваме, се снаоѓаме некако, со молење на некој начин. Многу тешко дека ќе ги регулираме тие обврски према доверители. Ако наеднаш државата не ги покрие тие борчеви, ние како општа болница не можеме да го решиме тоа. Ни треба или министерството за здравство или фондот за здравство да не доведе до некоја ситуација со која болницата ќе биде оддржлива“ вели тој.

Должничката листа на болници кои имаат блокирани сметки е голема. Според изворите на Радио Слободна Европа најмалку 8 клиники и 2 општи болници имаат блокирани сметки од извршители. Податоците за здравствените институции кои имаат блокирани сметки не може да се утврдат затоа што тоа е променливо поради приливите кои пристигнуваат во болниците како и поради пресудите кои се носат во судовите по однос на тужени побарувања.

Топ листа на болници должници

Прв на листата на должници во декември 2021 година е клиниката за онкологија со доспеан долг од 6,4 милиони евра, кој само до јули истата година изнесувал 2,4 милиони евра.

Веднаш по неа е градската болница „8-ми септември“ со долг од 4,3 милиони евра која за време на пандемијата беше претворена во ковид центар и примаше само пациенти заразени со коронавирус, додека другите оддели не примаа пациенти. Но и пред пандемијата, односно во 2019 година оваа болница го „држеше“ второто место со вкупен доспеан долг од 4,7 милиони евра.

„ Бронзениот медал за најзадолжени болници “ оди кај институтот за трансфузиона медицина со минус од 4,3 милиони евра.

Во првите десет најзадолжени чиј вкупен долг е 40 милиони евра влегуваат општите болници во Кичево, Куманово и Охрид како и клиничката болница во Битола со долгови по околу 3 милиони евра секоја од нив. Следни на листата со по 2 милиони евра долгови се клиниките во државната болница „Мајка Тераза“ , општата болница во Струга, како и Клиничките болници во Штип и Тетово.

Најпогодената од пандемијата Клиниката за инфективни заболувања пандемиската 2021 година ја заврши со минус од речиси еден милион евра, што ја става на 22-то место по задолженост од вкупно стотина здравствени установи во земјава.

Во однос на тоа кој колку е задолжен, податоците од министерството за финансии покажуваат дека Општите болници заедно должат 14 милиони евра, додека сите клиники во државната болница должат 34 милиони евра. Останатите 20 милиони евра им припаѓаат на здравствените домови и институции.

Ревизорите се сомневаат во бројките на сметките на дел од болниците

Според Фондот за здравство Клиниката за кардиологија е една од 106- те таканаречени економски неодржливи јавно здравствено установи- поради не остварување на соодветен обем и вид на услуги во висина договорен надоместок, се вели во еден од ревизорските извештаи.

Ревизорот по проверката на сметките на клиниката за кардиологија утврдил дека економски е неодржлива, односно дека клиниката во пандемиската 2020 година извршила 37 проценти од здравствени услуги од планираните според кои добива годишен надоместок од Фондот за здравство.

Но и дел од услугите биле поскапи од тоа за што платил фондот. На пример трансплатација на срце според фондовска цена изнесувала 12 илјади евра, додека реалните трошоци за единствениот пациент на кој му е трансплатирано срце во 2020 година според податоците на Клиниката изнесуваат 70 илјади евра.

Ревизорот утврдил дека со години просторот во кој функционира Клиниката е недоволен и со нерешени имотно правни односи. Скопската Кардиологија нема свој имотен лист за докажување на сопственост, ниту пак има засебно броило на електрична енергија. Во таква ситуација сметките за струја и во 2020 година пристигнувале на адреса на Клиниката, но досега не е постигнат договор за утврдување на критериум за делење на трошоци за електрична енергија.

Ревизорот утврдил и дека при јавбните набавки во оваа болница не се врши проверка на количините и цените во фактурите со приложените испратници и работни налози, особено што дел од цените и количините во ценовникот, фактурите и испратниците се во разлилна единица за мерка за количини а фактурите се доставуваат за период од неколку месеци наназад без приложена сметка Клиниката ненавремно ги плаќа фактурите, се склучувале договори без проценка за потреба, заостанале сметки за струја.

Фондот им плаќа на болниците по ценовник стар од 1992 година

Ревизорот при „чешлање“ сметките на Фондот за здравство забележал дека едне од клучните проблеми е методологијата се утврдуваат референтните цени за здравстените услуги по која им се префрла пари на клиниките и болниците. Последна измена на таа методологијата е направена во 2012 година. Дополнително забележал дека истиот проблем го имаат и јавните здравствени установи кои не извршиле анализа за реалните трошоци кои ги имаат при давање на здравствени услуги.

„ Исто така како споредбен податок за висината на трошоците на ЈЗУ согласно Методологијата е предвидено при фактурирањето, паралелно да се користи и стариот Ценовник на здравствени услуги во Република Македонија од 1992 година“ се вели во извештајот.

Ревизорот забележува дека болниците и клиниките но и Фондот во реалните трошоци не ги вкалкулираат и промените кои настануваат под влијание на јавните набавки во цената на услугите. Тоа значи дека утврдените цени во Ценовникот искажани по видови на услуги, бодови за трудот на тимот што учествува во извршувањето на услугата и режиските трошоци се историски и нереални.

Директорот на Охридската болница Балевски вели дека долговите се трупаат со нереалните цени кои им ги исплаќа фондот за операциите кои ги прават. На пример за една операција во која се користи модерна опрема и материјал и после сумата која легнува на сметка од Фондот е смешна.

„Ако една класична операција на бубрег фондот ја калкулира 60 илјади денари, а вие во таа операција имате вклучено тројца уролози, тројца хирурзи, анестезиолог, анестезиолошки техничар, сестра , материјал што се користи во општа болница Охрид се користи во болниците во Словенија. Ако таа операција Фондот ја плаќа 60 илјади денари во странство или во приватните болници таа операција чини 3 илјади евра. Тука се разликите на цените. Ние не добиваме доволно пари за услугите кои ги даваме, затоа се тие разлики“, вели Балевски.

Македонски парадокс: најсовремени операции, а лоши услови во болниците

Фондот по забелешките на ревизорот во 2018 година напрвил делумна промена на Ценовникот и тоа за висината на инфлацијата од 2012 година до 2018 година односно во висина од 15%.

Фондот наместо целосно да ги надоместува извршените здравствени услуги е принуден да обезбеди средства за целосно функционирање на неодржливите јавни здравствени установи. Дополнително, во недостиг на дефинирани критериуми за утврдување на надоместокот на неодржливите, не важат истите правила за распределба на средствата од Фондот поради што јавните здравствени установи имаат нееднаков третман и се ставени во нерамноправна положба.

„Како резултат на сите наведени состојби дел од јавните здравствени установи имаат искажано повисоко ниво на извршени услуги и соодветно на ова повисоко ниво на реални трошоци во однос на договорениот надоместок. Ова доведува до неможност за целосно и навремено сервисирање на обврските кон добавувачите што заедно со неможноста јавните здравствени установи од Министерството за здравство да извршат наплата на побарувањата по Програмите за здравствена заштита е главната причина за генерирање на долг на јавните здравствени установи, кој потоа создава дополнителен трошок поради мерките кои ги преземаат коминтентите за наплата на истиот преку извршители“ се вели во извештајот на државниот ревизор.

Извршителите со години не можат да наплатат долгови за кои постојат пресуди

Претставникот на Комората на извршители Гордан Станковиќ вели дека проблемот со извршувањето кон јавните здравствени установи по пресудени тужби за долгови е во судската пракса. Кога станува збор за извршување по пресуда за долг, со закон се заштитени јавните претпријатија, здравствените установи и општини. Тоа значи дека извршител не може да им одземе имот кој им е потребен за нивната основна дејност, туку само пари од сметка и тоа со ограничување. Дотука е во ред вели Станковиќ затоа што тие без разлика да се во долгови или не, треба да ги опслужуваат граѓаните. Но, проблемот се јавува кога судот определува износ на сметката во банка, под кој тужениот не може да му префрли пари на доверителот на кој му должи пари.

„Проблемот е во тоа што, тоа по правило ги прави овие јавни претпријатија и здравствени установи премногу заштитени и се опуштаат. И сега, наместо да имате ваква ситуација по исклучок, веројатно сега таква ситуација може да се претпостави и поради пандемијата. Меѓутоа ние оваа ситуација не ја имаме од пред две години. Оваа ситуација ја имаме веќе 15 години, цело време е оваа ситуација. Дали е во прашање општина, дали е болница или јавно претпријатие за јавна чистота сеедно, тие трошат пари што ги немаат. Се поставува прашање дали е правото на јавното претпријатие или болница да ја обавува својата дејност поголемо од правото на тој што ги сторува услугите кон нејзе. Честопати таа стока што ја испорачува е токму за болничките потреби и таа е од увоз кој треба да се плати“, вели Станковиќ.

Тој вели дека со ова се јавува нерамноправност пред судот, затоа што во должничко доверителски однос и двете страни и болницата и фармацевтската компанија се исти пред законот. Зошто судовите заземаат таква пракса е друго прашање, кој штитејќи го јавниот интерес на сметка на стопанството кое извршува услуги кон здравстените установи.

Само во Апелација има над 400 потврдени пресуди против клиники

Судовите се затрупани со предмети во кои тужена страна се болници и клиники. Над 400 тужби во пандемискиве две години разгледал Апелациониот суд кои се поврзани со финансиите на клиниките. Пресудите кои ги разгледа Радио Слободна Европа покажуваат дека дел од тужбите се однесуваат на меѓу клинички долгови. Друг дел од пресудите се однесуваат на неплатен сметки кон разни фирми.
Медицинските компании кои ги опремуваат болниците со лекови и медицински материјали своите пари од дел од клиниките си ги наплатуваат преку судска постапка.

На пример фирмата Еропек го тужи Ургентниот центар за неплатен потрошен материјал за стерилизација во вредност од 10 илјади евра. Ургентен е на суд и за долг од 50 илјади евра кон фирмата „Феникс фарм“. Додека фирмата „Пановски“ во изминатава година добила правосилни пресуди против Клиниката за детски болести од каде што не можела да си наплати долгови од 30 до 70 илјади евра. Слична е состојбата и со фирмата Промедика која не можела да наплати од скопската клиника за Кардиологија долг од 45 илјади евра за набавка на медицински материјали. Во листата на тужители на болници и клиники се и јавни претпријатија како Водовод и Канализација кое не може да си наплати долг стар со години.

Од министерството за здравство куси одговорија дека одблиску ја следат работата на сите јавно - здравствени установи и соодветните служби ги следат сите аспекти како од фунционирањето на установите од стручен аспект, така и од финансиски аспект.

„Во однос на преземањето мерки, тоа е директно поврзано со причините за настанувањето на долговите, ако се змеме во предвид дека секоја установа има определен буџет кој претходно е усогласен во соработка со ФЗОМ“, се вели во одговорот на министерството за здравство до Радио Слободна Европа.

Зошто болниците се заглавени во долгови?

Проблемот е повеќесложен, од една страна министерството не им дава доволно пари на здравствените уставови од државниот буџет, од друга страна директорите не менаџираат домаќински со и онака малкуте пари кои ги добиваат, вели поранешниот министер за здравство Арбен Таравари. Тој потсетува дека на сето ова дополнителен проблем е што поголемиот дел од здравствените услуги на ниво на држава се даваат исклучиво во скопските клиники и болници, а паушално се пуштаат пари во болниците во внатрешноста кои се претворија во, како што вели, селски амбуланти.

„Ако одите по болници, повторно ќе видите дека нема шприцеви, нема лекови, пациентите сами си купуваат лекарства за нивното лекување, а болниците се задолжуваат. Ви велам неубаво менаџирање е проблемот. Прво здравствениот систем не може да издржи луксузи како двајца директори, потоа повеќе вработени отколку што се даваат здравствени услуги и нерационално трошење на буџетски средства“ вели Таравари.

Таравари вели дека долговите на болниците се стари со години, само една третина од вкупниот долг на здравствените установи се нови, односно направени во време на пандемијата, останатите се наталожени со години. Според него потребно е министерство за здравство да изготви сериозна анализа да може со стратегија да делува во намалување на трошоците и долговите.

Но, додава дека не смее да се заборави на одговорноста која ја сносат и директорите на болниците и клиниките за лошото менаџирање со јавните пари.

„ СДСМ велеше дека ќе ги спои сите клиники во еден клинички центар, тоа не се случи. Велеше дека нема да има по двајца директори во сите болници, тоа не се случи. Велеше дека ќе рационализира со менаџментот на здравствените установи и тоа не се случи. Ако не се работи како што треба да се работи, нормално е дека на крајот одговорност нема никој и виновни се сите освен тие што треба да ја преземат одговорноста“ вели Таравари.

Болниците и клиниките се уште имаат по двајца директори, а укинувањето на економскиот директор на болниците беше ветување на владејачката СДСМ уште на изборите во 2016 година. Ветувањето до сега не е исполнето. Од министерството за здравство каде што сега е министер Беким Сали велат дека засега не е во план укинување на оваа позиција.

„ До овој момент нема промени во однос на укинување на директорите, а работата на сите Јавни здравствени установи одблизу се следи, вклучувајќи ја и работата на економски директори“ се вели во одговор на министерството за здравство.

Откако ќе платат неколку сметки, за наплата стасуваат нови, па наместо да се води грижа за здравјето на граѓаните, главна главоболка на директорите во болниците и клиниките се извршните блокади. Долговите на јавните здравствени установи се двојно зголемени во последните неколку години – клучни се обврските кон медицинските добавувачи за лекови и за материјали. Некои од нив стојат ненаплатени со месеци – во истовреме граѓаните ем плаќаат придонеси, ем партиципации – за прегледи и за лековите.

Како позитивен пример за стратегија за намалување на трошоци е општата болница со проширена дејност во Кочани која се спаси од затворање поради економска неодржливост. Директорот на Мединскиот центар во Кочани доктор Александар Серафимов вели дека во 2018 година која ја основаа институцијата ги наследи и долговите на општата болница. Во договор со сега поранешниот министер за здравство Венко Филипче е да се претворат во центар за ампутација.

„ Тоа беше единствен излез за да опстанеме како институција. Почнавме тогаш да правиме ампутации, и за овие години веќе правиме по стотина ампутации годишно. Пациентите ни се на возраст од 20 до 50 години. Една ампутација, наједноставната ампутација чини по 600 илјади денари фондовска цена. На тој начин станавме успешна болница, со тоа што со овие дополнителни услуги кои ги вршиме успеваме до 80 проценти да го намалиме буџетскиот дефицит во болницата“ вели Серафимов.

Кој ќе ги лекува пациентите ако младите лекари заминуваат од земјава?

Минатата година кочанската болница ја завршила со долг од 358 илјади евра што е за само 100 илјади евра поголем од периодот пред пандемијата односно од декември 2019 година

За што се трошат парите во болниците ?

Фондот за здравствено осигурување годишно склучуваат договори со над 100 здравствени установи на кои им префрла пари. Приходите на сите нив во најголем дел се пари од Фондот или ако се анализира структурата на приходи – околу 87 проценти од сите приходи на болниците се од Фондот кој пак е купувач на услугите за граѓаните кои го платиле осигурувањето. Структурата на расходите покажува дека најголем дел од овие пари се трошат на плати за вработените односно за докторите. По години сумата која се одвојува за плати е практично над половина од вкупниот буџет на секоја болница поединечно. Втората ставка за која се издвојуваат околу 29 проценти е ставката за материјали и за ситен инвентар.